HMO versus PPO

EEN zorgorganisatie, of HMO, dekt alleen de medische kosten van abonnees wanneer zij een bezoek brengen aan zorgaanbieders die deel uitmaken van het HMO-netwerk. Voorkeursprovidersorganisaties, of OEP, hun abonnees meer vrijheid geven om artsen en ziekenhuizen buiten het netwerk te bezoeken, maar zullen waarschijnlijk consequenter kosten dekken wanneer abonnees de PPO's bezoeken voorkeur, in-netwerk artsen en ziekenhuizen.

PPO-netwerken zijn vaak veel groter dan HMO-netwerken, dus het is waarschijnlijker dat een gespecialiseerde provider die een patiënt wil zien deel zal uitmaken van een PPO-netwerk. HMO-plannen zijn over het algemeen goedkoper dan PPO-plannen, maar de kloof is de afgelopen jaren kleiner geworden. Hoewel meer mensen kiezen voor PPO-plannen, worden HMO-plannen gunstiger beoordeeld door abonnees.

Vergelijkingstabel

HMO versus PPO-vergelijkingstabel

HMO	PPO

Waar staat het voor?	Health Maintenance Organization	Preferred Provider Organization
Flexibiliteit	Afhankelijk van het HMO-model. Netwerkgebaseerde modellen zijn redelijk flexibel, terwijl andere HMO-modellen behoorlijk restrictief kunnen zijn.	Redelijk flexibel, dekt deels out-of-network zorg.
Kosten	Varieert per plan. De meeste zorgorganisaties waren in het verleden goedkoper dan PPO's, maar waren in de afgelopen jaren soms duurder dan PPO's. Waarschijnlijk geen copay-kosten en lage (of geen) eigen risico's.	Varieert. Premies hoger dan EPO's, kunnen al dan niet hoger zijn dan HMO's. Kost meer om buiten het netwerkaanbieders te bezoeken. Copays en eigen risico's vaak hoger dan HMO's.
Wat betreft	HMO's hebben alleen betrekking op de medische kosten van abonnees wanneer zij een bezoek brengen aan netwerkaanbieders in het netwerk.	PPO's laten abonnees externe providers bezoeken, maar dekken meer kosten wanneer abonnees de voorkeursleveranciers in het netwerk bezoeken.
Types	Netwerk, personeel, groep, open panel	Gatekeeper, niet-gatekeeper
Coverage	Fundamentele preventieve zorg (bijv. Controles, physicals), noodgevallen, kraamzorg, operaties en behandeling door specialisten. Het is zeer onwaarschijnlijk dat dit tandheelkundige of visuele zorg dekt. Kan abortus wel of niet afdekken.	Fundamentele preventieve zorg (bijv. Controles, physicals), noodgevallen, kraamzorg, operaties en behandeling door specialisten. Het is zeer onwaarschijnlijk dat dit tandheelkundige of visuele zorg dekt. Kan abortus wel of niet afdekken.
populariteit	Consumenten kopen minder vaak een HMO-plan dan een PPO-plan, maar HMO's ontvangen hogere tevredenheidsscores voor abonnees.	Consumenten kopen eerder een PPO-plan dan een HMO-plan, maar HMO's ontvangen hogere tevredenheidsscores voor abonnees.

Inhoud: HMO versus PPO

1 Hoe HMO's en PPO's werken
2 Flexibiliteit
3 Services gedekt
- 3.1 Voorschriften
- 3.2 Tandheelkundige en visuele zorg
4 wachttijden voor HMO versus PPO
5 kosten
6 providers
7 Populariteit
8 soorten HMO en PPO
- 8.1 Soorten HMO-plannen
- 8.2 Typen PPO-plannen
9 Referenties

Hoe HMO's en PPO's werken

In de VS hebben zorgverzekeraars meestal netwerken van zorgaanbieders met wie zij speciale contracten hebben gesloten. Verzekeraars komen overeen abonnees aan te moedigen om bepaalde aanbieders te zien in ruil voor korting. De onderhandelde tarieven tussen verzekeraars en zorgaanbieders zijn aanzienlijk lager dan de catalogusprijs die aanbieders op niet-verzekerde patiënten factureren.

Als een patiënt naar een arts of ziekenhuis gaat waar haar gezondheidsplan een deal mee heeft gesloten, bezoekt ze een provider die 'in het netwerk' zit. Als een patiënt een provider bezoekt die dat is niet erkend door haar gezondheidsplan, is ze 'out-of-network'. In de meeste gevallen is een bezoek aan een netwerkaanbieder eenvoudiger en goedkoper dan een bezoek aan iemand die geen deel uitmaakt van het netwerk. Vandaag, een van de grootste verschillen tussen HMOS en PPO's ligt in hoe veel patiënten worden afgeschrikt om externe providers te bezoeken.

Met uitzondering van spoedeisende zorg, die meestal wordt gedekt na de hervorming van de betaalbare zorgwet, HMO's enkel en alleen dekkingsbezoeken aan leveranciers, faciliteiten en apotheken binnen het netwerk. Dit betekent dat een HMO-abonnee die een buiten het netwerk gelegen provider bezoekt, alle zorgdiensten uit eigen zak moet betalen, alsof hij of zij volledig niet verzekerd was. Gewoonlijk beheren HMO's de zorg door patiënten toe te wijzen aan een bepaalde huisarts, die ze vervolgens indien nodig verder doorverwijst naar andere specialisten binnen de HMO. Lees over de verschillende soorten HMO-modellen voor meer informatie over hoe HMO's werken.

OPE's zijn minder restrictief dan HMO's en omvatten bezoeken aan zowel netwerkaanbieders als niet-netwerkaanbieders. Echter, zij verkiezen voor abonnees om hun zorg te ontvangen vanuit het netwerk. Zorg ontvangen van aanbieders buiten het netwerk valt waarschijnlijk lager uit dan zorg ontvangen van in-netwerk zorgaanbieders; copays en co-assurantie kosten zijn waarschijnlijk hoger.

Flexibiliteit

OPE's bieden bijna altijd meer flexibele verzekeringsplannen, maar veel hangt af van het individuele plan. In het verleden waren HMO's, vooral die onder het personeelsmodel, zeer restrictief en herkenden maar weinig providers. Het huidige HMO-model, dat op netwerken is gebaseerd, is veel flexibeler.

Bij het afwegen van de voors en tegens van een HMO versus een PPO, kunnen door de verzekeraar gepubliceerde leverancierslijsten potentiële abonnees helpen bij het nemen van een beslissing.

Beperkingen opgelegd door verschillende soorten ziekteverzekeringsplannen.

Services gedekt

Zowel HMO's als PPO's behandelen elementaire preventieve zorg (bijv. Controles, physicals), noodgevallen, kraamzorg, operaties en behandeling door specialisten. Over het algemeen zullen de meeste lichamelijke gezondheidsproblemen worden gedekt. Veel verzekeringsplannen hebben echter geen betrekking op cosmetische operaties, chiropractische diensten, langdurige therapieën en zorg, onvruchtbaarheidsbehandelingen (bijv. IVF), operaties voor gewichtsverlies (bijvoorbeeld maagomleiding) of acupunctuur. [1]

HMO's en PPO's kunnen abortus wel of niet afdekken. Bovendien verbieden veel staten verzekeringsmaatschappijen om de procedure te verslaan.

voorschriften

Hoewel de meeste HMO's en PPO's geneesmiddelen op recept omvatten, dekken ze deze op verschillende dekkingsgraden en op verschillende manieren. Met PPO's kunnen abonnees hun recepten bij elke gewenste apotheek invullen. Zorginstellingen contracteren echter met apotheken op dezelfde manier als ze contracteren met gezondheidswerkers en -faciliteiten. HMO-abonnees moeten een lokale apotheek vinden die is aangesloten op hun HMO-plan om te voorkomen dat ze de volle prijs voor hun recepten betalen. Voor HMO-abonnees die op het platteland wonen zonder een toegankelijke, door de HMO goedgekeurde apotheek, zal de HMO deze doorgaans vergoeden.

Tandheelkundige en visuele zorg

Weinig HMO- of PPO-plannen dekken tandheelkundige of visuele zorg, hoewel sommige gedeeltelijk de zorg voor kinderen dekken. Sommige verzekeringsmaatschappijen bieden mogelijk aanvullende verzekeringsdekking voor tandheelkundige controles en bezoeken aan een optometrist, maar deze dekking zal een extra maandelijkse premie zijn.

HMO versus wachttijden van PPO

Hoe lang een patiënt moet wachten om te zien dat een arts aanzienlijk varieert per regio en specialiteit. [2] De wachttijden zijn slechter in steden. [3] Zodra een patiënt het kantoor van een arts binnengaat, liggen de gemiddelde wachttijden gewoonlijk tussen de 15 en 25 minuten. [4]

Voor op netwerken gebaseerde verzekeringsmodellen mag het hebben van een bepaald type verzekering geen invloed hebben op de wachttijden. Niet-netwerkgebaseerde HMO-modellen hebben mogelijk echter langere wachttijden. In 2010 reageerde de staat Californië op de klachten van patiënten door de wachttijden van de HMO's te regelen. Sindsdien hebben patiënten met een HMO-plan in de staat kunnen verwachten dat een door de HMO goedgekeurde arts binnen 10 dagen en een specialist binnen de 15 jaar wordt verwacht. Tot op heden is Californië de enige staat met dergelijke regelgeving..

Kosten

Tegenwoordig kunnen HMO-plannen meer kosten in de loop van een jaar dan PPO- en POS-plannen.

In het verleden was een belangrijk verkoopargument van HMO-plannen dat ze veel goedkoper waren dan PPO-plannen voor bedrijven om voor hun werknemers te kopen en voor particulieren om voor zichzelf te kopen. Tegenwoordig is dit niet altijd het geval en de afgelopen jaren hebben HMO's daadwerkelijk gekost meer dan PPO's. [5] Toch hangt veel af van een individueel plan en het model waaronder het werkt.

Bij het bepalen van de kosten van een verzekeringsplan is het de moeite waard om copay-kosten, co-assurantiepercentages en eigen risico's nauwkeurig te controleren. Veel zorgorganisaties hebben geen copays nodig en hebben een laag eigen risico. OPE's kosten vaak meer in ruil voor hun flexibiliteit; hun copay- en co-assurantiekosten variëren aanzienlijk, maar zijn zelden zo laag als die in HMO-plannen.

De kosten van HMO- en PPO-plannen die zijn gekocht via openbare of federale gezondheidsbeurzen die zijn uitgerold als onderdeel van de Affordable Care Act, variëren naargelang het type plan: brons, zilver, goud of platina. Bronsplannen kosten minder en dekken minder, terwijl platinaplannen veel meer kosten en veel meer dekken.

Uiteindelijk is wat beter en betaalbaarder is voor een abonnee afhankelijk van persoonlijke behoeften.

providers

Verschillende bedrijven bieden HMO- en PPO-plannen. Sommige zijn kleinere bedrijven die alleen in bepaalde staten te vinden zijn, terwijl andere, zoals Blue Cross Blue Shield, plannen hebben in de meeste landen in het land..

Degenen zonder een ziekteverzekering van een werkgever kunnen Healthcare.gov gebruiken om plannen te bekijken tijdens open inschrijvingsperioden. Om te zien hoe de HMO- en PPO-plannen van staten gerangschikt zijn in termen van klanttevredenheid en kwaliteit van de dekking, raadpleegt u het klassementrapport 2013-2014 van het nationale comité voor kwaliteitsborging.

populariteit

Consumenten kopen verreweg vaker een PPO-plan, maar zijn meer tevreden met een HMO-plan. In het ranglijstrapport gezondheid van het NCQA 2013-2014 rapporteerden 16 van de top 20 gezondheidsplannen volgens een HMO-model.^[6] In het algemeen worden kleinere verzekeraars en non-profit verzekeraars (bijv. Kaiser Permanente) gunstiger beoordeeld dan grotere en winstgevende verzekeraars..^[7]

Een reden dat tevredenheid met HMO's hoger is, is waarschijnlijk dat een geïntegreerde HMO - een waar het verzekeringsplan en de zorgaanbieders worden aangeboden door hetzelfde moederbedrijf - sommige zorgdiensten onder één dak biedt, een ziekenhuis waarvan het eigenaar is. Dit stelt ziekenfondsen in staat de zorg beter te coördineren tussen de huisarts van de patiënt en verschillende specialisten en diagnostische laboratoria. Het helpt ook dat alle medische dossiers van de patiënt in handen zijn van dezelfde entiteit, dus heeft de HMO een betere, gedetailleerdere medische geschiedenis voor de patiënt.

Typen HMO en PPO

Er bestaan tal van soorten HMO- en PPO-plannen. Bepalen wat beter is hangt echt af van de patiënt en zijn of haar behoeften. Iedereen die naar een nieuw plan overstapt, moet de kleine lettertjes over de dekking lezen.

Soorten HMO-plannen

Er zijn vier hoofdtypen van HMO's, maar veel HMO-plannen zijn een combinatie van een of meer van de onderstaande modellen:

Netwerk model: Dit is het meest voorkomende type HMO van vandaag en het primaire HMO-type dat in deze vergelijking wordt besproken. Het is net als andere netwerkgebaseerde ziekteverzekeringsmodellen, inclusief PPO's, waarbij patiënten sterk worden aangemoedigd om in-netwerkaanbieders te bezoeken om te voorkomen dat ze meer uit eigen zak betalen.

Personeelsmodel: Een veel beperkter model: het personeelsmodel van de HMO contracteert niet alleen met bepaalde artsen maar heeft specifieke HMO-artsen die het persoonlijk in dienst heeft als personeel voor zijn eigen faciliteiten. Deze HMO-artsen enkel en alleen bekijk de abonnees van de HMO. Dit model was in het verleden populair, maar is de laatste jaren uit de gunst gevallen.

Groepsmodel: In tegenstelling tot het personeelsmodel worden artsen en specialisten niet rechtstreeks ingehuurd door de HMO in dit model, maar een groep van artsen en specialisten wordt exclusief gecontracteerd en in bulk betaald; de artsen en specialisten binnen de groep beslissen hoe geld dat wordt ontvangen van de HMO wordt verdeeld. Net als bij het personeelsmodel zien de artsen binnen deze groep alleen de abonnees van de HMO.

Model met open paneel: Dit model lijkt sterk op het groepsmodel, met als belangrijkste verschil dat de HMO een contract afsluit met een onafhankelijke praktijkvereniging waar artsen voor de abonnees van de HMO mogen zorgen. en andere patiënten die niet inschrijven op de plannen van de HMO. In tegenstelling tot de plannen van sommige andere modellen, zal dit model een huisarts in staat stellen om een patiënt door te verwijzen naar een specialist buiten het netwerk waarvoor de HMO gedeeltelijk dekking van de uitgaven.

Typen PPO-plannen

De meeste PPO-plannen werken op dezelfde manier, waarbij het grootste verschil tussen hen is hoe restrictief ze zijn met betrekking tot eerstelijnszorg.

Gatekeeper PPO: Deze PPO-plannen vereisen dat abonnees een huisarts hebben, net als een HMO. (Het bereik van artsen om uit te kiezen onder een poortwachter PPO zal echter vrijwel zeker groter zijn dan die onder een HMO worden gevonden.) Deze huisarts kan dan zijn of haar patiënt verwijzen naar andere artsen en specialisten in het netwerk of zelfs het. Met andere woorden, abonnees moeten eerst door de "gatekeeper", de primaire arts, gaan voordat ze andere zorg ontvangen.

PPO niet-gatekeeper: Zoals de naam al aangeeft, heeft dit model van PPO-verzekering geen huisarts nodig. Het is flexibeler dan het gatekeepermodel en veel flexibeler dan een HMO.

Referenties

4 soorten gezondheidszorgorganisaties - Financieel web
Wat is een Gatekeeper PPO? - Chron.com
Wikipedia: Gezondheidsbeheerorganisatie
Wikipedia: Preferred provider-organisatie
Rapportkaart van HMO's en PPO's in Californië

Financiën